县2017年新型农村合作医疗实施方案

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6、非治疗性膳食费。
7、鲜花与插花费。
8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
四、其余不予报补或部分补偿项目参照《太和县新型农村合作医疗基金使用管理细则》执行。
第三十三条  给予补偿范围(补偿结算时先扣除个人自付部分，再按大病住院计算补偿)。
（一）诊疗设备及医用材料
1、应用γ-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目。
2、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
3、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
4、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热治疗法等诊疗项目。
5、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

第五章  就医与报销

第三十四条  新农合费用实行住院补偿、门诊统筹、慢性病门诊药费补偿“三结合”的补偿模式。各定点医疗机构确定专人办理核算报帐业务，实行微机网络化管理。
（一）参合农民在县内定点医疗机构住院的，无需批准，可持证选择县内任何一家定点医疗机构负责承担对被收治参合农民的结报任务。定点医疗机构在患者出院时直接与其结算兑付，再行定期统一到县新农合管理中心、乡镇新农合管理分中心办理结算手续。县外就医的参合对象，在申请补偿时由户籍所在地乡镇新农合管理分中心进行审核，再到县新农合管理中心办理结算兑付手续。
（二）县内定点医疗机构与县新农合管理中心办理结算兑付手续时须提供的材料：1、出院小结；2、医药费发票(结帐联)；3、详细费用清单或住院病历复印件、合作医疗专用处方(患者或家属签字联)；4、合作医疗《就诊证》复印件；5、参合患者或户主的身份证复印件(户口簿)。
（三）经转诊到县外医疗机构住院或在外地住院的参合农民申请补偿须提供的材料：1、疾病诊断证明书、出院小结；2、医药费发票；3、详细费用清单或住院病历复印件(加盖公章)；4、太和县新型农村合作医疗就诊证；5、太和县新型农村合作医疗县外转诊、转院备案手续或外地务工证明。
（四）定点医疗机构于每月15日前，将上月出院参合农民的报帐材料经乡镇新农合管理分中心审核后报县新农合管理中心，县新农合管理中心对上报材料进行复核，于当月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。经复核不符合新农合政策规定的补偿费用，县新农合管理中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担。
（五）县外务工的参合农民，因病应在当地一级以上新农合定点医疗机构就医住院，否则不予报销。参合农民应在住院治疗后5天内通知户籍所在地乡镇新农合管理分中心，及时报至县新农合管理中心备案。申请补偿可自愿选择到乡镇新农合管理分中心或县新农合管理中心办理，2个月内办结兑付手续。
第三十五条  慢性病门诊医药费用补偿仅限于门诊针对该病的药品、检查和诊疗费用，用药必须在基本药品目录范围内。结算办法是：参合农民先用现金垫付药品费用，凭身份证、《慢性病就诊证》、《就诊证》、用药处方或费用清单、费用发票、病历等材料，每半年一次，到当地乡镇新农合管理分中心进行审核签字，再由合管分中心到县新农合管理中心办理补偿手续，当地乡镇新农合管理分中心负责将补偿费用兑付参合人员，并定期在村组公示补偿结果。
第三十六条  门诊统筹基金的结算
在定点医疗机构发生的普通门诊费用，由就诊机构当场结算，当场垫付补偿资金，并在《就诊证》中如实登记每次补偿的金额和日期，定期在村组公示补偿结果。每月底，乡镇卫生院要安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行审核和检查，村卫生室的补偿资金一并由乡镇卫生院定期和县新农合管理中心结算，县新农合管理中心次月拨付审核、检查合格的费用，由各乡镇新农合管理分中心与各村卫生室结算账目。各定点医疗机构与新农合中心结算时，应从新农合信息系统中导出当月门诊病人补偿信息，汇总打印当月门诊统筹补偿登记表并加盖公章上报县新农合管理中心审核，同时提供“门诊统筹补偿登记汇总表”、患者的门诊票据和费用清单。原始处方留在各定点医疗机构备查。
第三十七条  乡镇新农合管理分中心以及定点医疗机构与县新农合管理中心之间要每月对帐，切实做到票据齐全，手续完备，帐帐相符，帐实相符。

第六章  定点医疗机构管理

第三十八条  参合农民住院实行定点医疗制度。定点医疗机构由县新农合管理中心筛选后择优确定，实行动态管理。县新农合管理中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约处罚，从次均住院费用、药品费用占总费用的比例、目录外用药的比例、住院率四项指标上控制医药费用不合理增长(详见《太和县新农合基金使用管理细则》)。
下列医疗机构可以申请新农合县内定点医疗资格：各乡镇卫生院、中心卫生院、县直医疗机构、民营医院，符合《安徽省村卫生室建设标准(试行)》的村卫生室。县内具体定点医疗机构名单由各医疗机构向县新农合管理中心申请，并经评审合格后予以公示。县外转诊的医疗机构为二级以上新农合定点医院。
第三十九条  参合农民应遵守新农合各项规章制度，住院持《就诊证》自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本户《新型农村合作医疗就诊证》或本人《慢性病就诊证》转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第四十条  定点医疗机构对参合住院者要查验证件，详细登记，实行入出院备案制度和首诊负责制。要因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费、严格控制药品费用占医疗费用的比重。病人出院时确须带药巩固治疗的，带药剂量不得超过3天，慢性病不得超过7天。各定点医疗机构要公开收费项目和标准。定点医疗机构应将参合农民的详细费用清单或新农合专用处方以及出院补偿的报补单交出院患者一份，并让参合农民或其亲属签名认可。否则，县新农合管理中心有权拒付医疗费用。
第四十一条  实行逐级转诊制度，确须转往县级以上医院诊治者，原则上须经县二级以上医院出具转诊申请并报县新农合管理中心批准。
危急病人可先行县外就诊，但须在7个有效工作日内补办转诊备案手续，否则不予报销。
第四十二条  各定点医疗机构必须建立健全各项规章制度，科学控制医疗费用，努力改善服务态度，提高医疗服务能力，做到小病不出乡镇、大病不出县，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。

第七章  监督、评价与指导

第四十三条  县新农合管理中心每年召开一次有农民代表参加的新农合管理专题会议，县新农合管理中心每季度、乡镇新农合管理分中心每月公示一次新农合补偿情况，接受农民的监督和查询。县新农合管理中心每季度发布定点医疗机构医疗服务信息，包括农合出院病人次均费用、床日费用、药品费用比例、实际补偿比等，接受社会监督，引导农民择医就诊(举报电话：xxxxx)
县新农合管理委员会和县新型农村合作医疗监督委员会要定期或不定期对县新农合管理中心、乡镇新农合管理分中心、定点医疗机构进行督查，了解新农合的实施和运行情况。
县新农合管理中心设立举报投诉电话，及时处理有关投诉、举报。
第四十四条  建立新农合基金定期审计制度，对新农合基金收支与管理情况每年审计一次。县新农合管理中心对新农合资金使用情况每年向社会公布一次。
第四十五条  县新农合管理中心年末对新农合运行情况进行综合评价，评价指标主要有：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合农民对经办机构、定点医疗机构的反映情况。对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。适时举办新农合培训班，不定期对乡镇新农合工作进行技术指导。

第八章  法律责任

第四十六条  地方人民政府、职能部门及其工作人员有下列行为之一，予以通报批评；视其情节轻重，分别给予直接责任人和责任领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（一）滞留、截留、挤占、挪用、套取及骗取新农合基金的；
（二）采取虚拨等手段不落实新农合财政补助资金的；

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