县2017年新型农村合作医疗实施方案

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（七）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害(如：交通违章肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
申请外伤住院补偿者须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。县新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。
2、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按30%的比例给予补偿，封顶线最高1万元。
3、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县新农合管理中心集体会审并报请县合管会审议批准后，方可发放补偿款。
第三十条  门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例提高到50%，费用累计计算，半年结报一次，全年累计封顶线为3000元，资金从门诊统筹基金中支出。
常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。根据省要求制定“慢特病基本治疗方案”，方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿
新农合统筹基金20%用于开展乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和社区卫生服务站门诊统筹，用于参合人员门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，按35%的比例进行补偿，乡镇卫生院和社区卫生服务中心单次补偿封顶为15元；村卫生室和社区卫生服务站单次补偿封顶为10元；乡镇卫生院和社区卫生服务中心次均门诊费用不超过50元；村卫生室和社区卫生服务站次均门诊费用不超过30元，必要时，根据门诊统筹等基金使用情况进行调整。
第三十一条  其他补偿
（一）《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。全县必须严格执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录，不得擅自增加或减少药品品种。
对定点医疗机构次均费用、药品费用占总费用比重和自费药品比重以及住院率进行控制，防止医药费用不合理增长，对超过规定比例的指标，县新农合管理中心可以从回付其即时结报垫付款中扣除。具体规定另有细则。
（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。
（三）在定点医疗机构住院期间使用的符合《新农合药品目录》的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例再提高8个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物补偿比例。
（四）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间经医院同意到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，应输入住院费用中一并补偿。
（五）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
（六）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在出生7日内入院的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；超过七日入院的，该婴儿住院的医药费用不予补偿。
（七）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%(不设起付线)，最高补助额仍按皖残联〔20**〕4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》(卫妇秘〔20**〕615号)执行。
第三十二条  不予补偿范围
一、不予支付费用的药品：不在《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》内的药品，不作为用药补偿范围。
二、不予支付费用的诊疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5、各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体验、旅游体检、职业体检、出境体检等。
6、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞(骨髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。
3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
6、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其他
1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。
2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4、未纳入物价管理的诊疗项目。
5、属于他方责任和各种违章驾驶的交通事故、医疗事故以及其他责任伤害事故引发的诊疗项目。
6、工伤事故不予报补(指在工厂或工地作业时负伤等)。
7、血费及血制品费用。
8、属于公共卫生服务费用。
9、已获其它类型基本医保补偿的。
10、在非定点医疗机构发生的费用。
三、不予支付费用的医疗服务设施范围
1、就(转)诊交通费。
2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏物赔偿以及水、电、气等费。
3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
4、门诊煎药费、中药加工费。
5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

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