劳动争议调解申请书

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　　申请人： 姓名（或用人单位名称） 性别

　　地址 职务（岗位）

　　法定代表人 职务

　　委托代理人

　　

　　被申请人： 姓名 性别

　　地址 职务（岗位）

　　法定代表人 职务

　　委托代理人

　　

　　事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

　　（申请人签名或盖章）

　　

　　年 月 日

　　

　　

劳动争议调解申请书 结束。